■ 本報記者 陳麗娟　發自上海

　　醞釀了3年之久的新醫改方案，終于在10月14日“呱呱墜地”，并由國家發改委網站發布，開始為期一個月的公開征求意見。

　　這份名為《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》征求意見稿（下稱新醫改方案）明確指出，深化醫藥衛生體制改革的總體目標是：建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。到2020年，基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。

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　　和此前多個版本方案相比，這一目標一直沒有改變。而“引導一般診療下沉到基層”、“政府都要增加對衛生的投入”、“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業”、“強化醫療衛生監管”等之前被大家關注的改革方向都有所提及。

　　正如此前多方專家分析，新醫改方案的主體框架仍是四大體系加八項機制的“四梁八柱”。“四梁”指的是公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系；“八柱”指的是醫療管理機制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監管機制、科技和人才保障、信息系統、法律制度。該框架以其對“公益性”的強調，很大程度上得到了衛生行政機構的認同。

　　在一些關鍵性問題上，方案進行了進一步的明晰。例如，實施屬地化和全行業管理，即今后所有醫療衛生機構，不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，均由所在地衛生行政部門實行統一規劃、統一準入和統一監管。
　
　　公立醫院改革是難點

　　在醫改方案的“四梁”中，公共衛生體系和醫療保障體系，隨著改革的逐漸深入，部分內容在一些地區已開始試行，爭議也相對較小。醫療服務體系和藥品供應體系的改革，則成關注的焦點。

　　在日前召開的第四屆“健康產業論壇”上，國家發改委社會發展司副司長王東生，總結了以往改革中醫療服務的發展路徑是：鼓勵創收—醫療機構逐利—財政投入不斷減少—進一步增強醫療機構逐利—醫藥費用翻倍增長—看病貴、看不起病—成為社會問題。

　　而在此輪新醫改方案中，針對該頑癥提出了“管辦分開”的原則，要求“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權”。此外，對矛盾最為集中的公立醫院，指出要通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策。

　　“如何落實公立醫院獨立法人地位？怎么推進管辦分離？這個最難，我們也最關心，但很遺憾，在意見稿里沒看到建立這些機制的細節。”一位不愿透露姓名的滬上三甲醫院醫生向記者表示。

　　北京寶藍匯醫藥咨詢公司首席咨詢師李海林指出，要實現管辦分離意味著需要衛生行政部門放權，這必然存在著不少阻力。他表示，新醫改方案雖然總體目標明確，但其框架以原則性表述為主，實質可操作內容有待進一步完善。

　　“公立醫院，尤其是大醫院的改革，是新醫改中最困難的環節。”山東大學公共衛生學院教授李士雪認為，公立醫院如何走，向何處去，直接影響到醫改進程。“必須對公立醫院去行政化，斬斷公立醫院與主管部門的行政隸屬關系，取消醫院負責人的行政級別，改變醫院負責人的選任機制，加大對醫療違法行為的處罰力度，按照醫療機構自身的規律來構建運作機制和管理模式。”

　　“看病貴”難題待解

　　如何有效緩解藥價高企、“看病貴”是新醫改面臨的現實難題，也是基本藥物制度指向目標。

　　在此次的醫改方案中，基本藥物的供給被描述為“由國家實行招標定點生產或集中采購、直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價”，并強調，“基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”

　　“基本藥物制度的建設有助于有效解決看病貴、難題”，李海林認為，該制度減少了目前占主體的回扣藥、廣告藥、偽科學藥的使用機會，大處方相應減少，公共資金的利用效率也會相應提高。

　　但東方證券醫藥行業資深分析師徐軍對此并不樂觀，他認為，基本藥物制度要順利實施，恐怕至少需要2-3年，因為這需要其他醫改制度的配合，特別是醫療服務制度的改革。然而，醫院配套改革難度特別大，特別是大型醫院。如果要取消“以藥養醫”制度，需要對醫院補償制度進行改革，特別是需要大幅提高醫生的服務價格，這也非常困難。然而，目前的新醫改方案，還看不到這方面的實質性內容，基本藥物制度真正實施可能還需要一段漫長時間。能否有效，一方面取決于國家投入資金額度，另一方面要求新醫改對利益格局進行更清晰、更正確的界定。