細心的患者去看病會發(fā)現(xiàn)以前1塊錢一支的氯霉素眼藥水如今已經(jīng)很難找到，注射用紅霉素全國缺貨一支難求，一些急救類廉價藥的缺乏更讓患者揪心，醫(yī)生頭疼。有全國政協(xié)委員在今年兩會上提交議案指出，醫(yī)院的廉價藥缺口高達342種。廉價藥為何消失？藥廠說醫(yī)生不愛用沒市場，而醫(yī)生則說藥廠沒利潤不愿生產(chǎn)。醫(yī)院廉價藥短缺到底誰之過？專題文/記者黃佩
廉價藥消失名單
西地蘭、溴吡斯的明片、必可酮、磺胺嘧啶納注射液、環(huán)磷酰胺注射液、氯霉素滴眼液、氟哌酸、牙周靈片、乳糖酸紅霉素、注射用紅霉素……
有業(yè)內(nèi)專家表示，廉價藥短缺其實是醫(yī)改所有問題的縮影，它如惡性循環(huán)的怪圈，將醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠、藥商、價格管理部門、藥品審批部門、衛(wèi)生部門等所有醫(yī)改鏈條上的關(guān)鍵人物都牽扯進來，他們都成了廉價藥的殺手或間接殺手。
藥品加成機制：按規(guī)定醫(yī)院在藥品采購價的基礎上可以加價15%賣給患者。
回扣潛規(guī)則：醫(yī)生普遍喜歡高價藥，因為價格高的藥，回扣空間就越大。
“降價死”：每次降價之后總會有一批廉價藥失蹤。因為最高零售價定得低了，中間的運作空間就減小，而醫(yī)生要拿的回扣還不能少，同類藥品這么多，給少了就不開這個藥。沒了市場，企業(yè)只好不生產(chǎn)。
“中標死”：在藥品集中采購中，有的企業(yè)因為中標價太低，而沒有辦法保證市場供應，最后將這個藥給做死。
市民訴苦
一元多的強心劑沒得買 醫(yī)生開的強心針兩百多
家住越秀區(qū)的已經(jīng)退休多年的醫(yī)生蔡女士近日向記者反映，她老伴最近心力衰竭到醫(yī)院搶救，醫(yī)生給開了一支200多元的強心針，“以前我們搶救病人都是用一兩元錢一針的西地蘭，現(xiàn)在這些藥怎么這么貴？價格相差一百多倍呢。”蔡女士氣憤地說，醫(yī)生告訴她，西地蘭在醫(yī)院非常緊缺，廠家的貨源跟不上，只能使用別的藥物代替。
醫(yī)院沒貨，會不會經(jīng)銷商那里有呢？本報記者聯(lián)系廣州市內(nèi)各大醫(yī)院的主要藥品配送商廣州醫(yī)藥有限公司，對方表示，目前也沒有該藥的庫存。由于現(xiàn)在廣州絕大部分醫(yī)院的藥品采購都是按照廣東省醫(yī)藥采購平臺提供的采購目錄進行的，會不會該藥沒有入圍醫(yī)院才沒貨呢？
本報記者查閱2009年年底進行的全省陽光采購，發(fā)現(xiàn)該藥的生產(chǎn)企業(yè)陜西京西藥業(yè)入圍了，賣給患者平均每支還不到兩塊錢。
南方醫(yī)院老年心腦血管科主任劉澤告訴記者，西地蘭屬于強心劑的一種，臨床上很常用，雖然在治療心力衰竭上有“毒毛K”、“米力農(nóng)”等藥物可以替代，但“毒毛K”的副作用較大，而“米力農(nóng)”的價格高達一兩百元。而且西地蘭還可以治療心顫等其他疾病，這是不可替代的。如果這藥短缺，給重癥病房中的病人帶來的后果非常可怕。
調(diào)查驚人
廉價藥缺口高達300多種
該人士還說，另一種治療重癥肌無力的必用藥物“溴吡斯的明片”，目前貨源也很緊缺。據(jù)悉，全國僅有上海三維制藥在生產(chǎn)，廣州醫(yī)藥公司相關(guān)人士告訴記者這個藥他們的庫存不多，采購員多次找廠家拿貨，但數(shù)量都不多。
另外，用于治療哮喘的必可酮、用于敏感腦膜炎奈瑟菌所致的腦膜炎的磺胺嘧啶納注射液、用于癌癥治療的環(huán)磷酰胺注射液等都在醫(yī)院很難找到。還有1元1支的氯霉素滴眼液、幾塊錢一盒的氟哌酸、8元100片的牙周靈片等，一些消費者非常熟悉的常用藥物也幾乎在醫(yī)生的處方里銷聲匿跡。
上述藥物都有個共同特點就是價格便宜。今年兩會期間，寧夏醫(yī)科大學副校長戴秀英等全國政協(xié)委員在關(guān)于盡快解決市場上廉價藥品短缺的提案中指出，通過對國內(nèi)12個城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的調(diào)查顯示，醫(yī)院廉價藥相當緊缺，缺口高達342種。
其中211種藥的價格在30元以下，130種藥在10元以下。而10元以下的短缺藥中，5元以下的藥品占了69%，3元以下的占42%。
專家觀點
醫(yī)藥不分家 藥價難下降
不過，中國社科院研究員、醫(yī)改專家朱恒鵬在接受本報記者采訪時表示，事實上在中國現(xiàn)在不可能有廉價藥存在，在公立醫(yī)院得不到補償?shù)那疤嵯拢巸r里實際上已包含了部分醫(yī)務人員的勞動成本在其中。
“一個醫(yī)生的勞動，其實擔負著兩三個醫(yī)院員工的勞動成本在其中，換句話說醫(yī)生開給你的處方里除了藥品本身的價格之外，還有醫(yī)院的運營成本、醫(yī)生低待遇的補償、護士的工資等等”。公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的機制不變，高價藥始終比廉價藥受歡迎。
他建議，目前在比較難讓醫(yī)藥分家的前提下，政府可以通過嘗試按人頭付費或者按病種付費等方式，來切斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條，讓藥價回歸合理，讓藥品回歸其單純治病的屬性。
廉價藥短缺3大原因
A 醫(yī)院聲稱：廠家沒利潤不愿意生產(chǎn)
這些廉價藥為何短缺？中山大學附屬第一醫(yī)院藥劑科相關(guān)人士表示，有些藥物尤其是急救類的藥物，本身用量不大，而且上市多年，價格也比較低，生產(chǎn)廠家也比較少。有的是因為原料緊缺生產(chǎn)跟不上，也有的是因為政府定價太低，企業(yè)覺得沒利潤，根本連招標也不參加，直接放棄市場，轉(zhuǎn)投生產(chǎn)利潤更高的產(chǎn)品。
“比如西地蘭這藥已經(jīng)上市幾十年了，效果很好，也很便宜，病人使用量不大，一天最多只能用兩支，但是這個藥的價格太低，廠家生產(chǎn)的積極性不高，其實像這樣的好藥即便10元一支，對病人帶來的實惠也是大于現(xiàn)在的。”劉澤稱。
醫(yī)院的說法不無道理，幾塊錢一支的環(huán)磷酰胺注射液此前全國有十多家企業(yè)生產(chǎn)，而現(xiàn)在只有江蘇恒瑞等一兩家，更多的企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)價格高達上百元的異環(huán)磷酰胺。這對天天要用該藥的白血病患者來講，帶來的經(jīng)濟負擔是顯而易見的。
B 藥廠聲稱：廉價藥在醫(yī)院受醫(yī)生冷落
中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾表示目前針對廉價藥短缺的原因，典型的說法就是由于藥廠不愿意生產(chǎn)廉價藥、經(jīng)銷商不愿意經(jīng)銷廉價藥、醫(yī)院和醫(yī)生不愿意使用廉價藥，最終使得廉價藥的可獲得性存在很大問題。
“這樣的說法貌似公允，然而卻并不符合事實。”牛正乾說。公立醫(yī)院把持著全國8成左右的藥品銷售終端，面對眾多藥廠和經(jīng)銷商，處于買方壟斷地位。同時又壟斷著處方權(quán)，雙重壟斷直接導致了醫(yī)院對用藥市場的壟斷。因此廉價藥短缺的主要原因在于醫(yī)院，醫(yī)生不愛用，自然就沒有市場需求，藥廠自然不愿意生產(chǎn)。
C 深層原因：醫(yī)院藥品加成機制 高價藥醫(yī)生回扣多
按照正常的市場規(guī)律，價格低往往銷得快，但在我國藥品卻價格越高越好賣。這種畸形現(xiàn)象的形成，醫(yī)院藥品加成機制是重要因素。按照規(guī)定醫(yī)院在藥品采購價的基礎上可以加價15%賣給患者，醫(yī)院采購100元的藥，可賺15元，如果采購10元的藥，卻只能賺1.5元。因此，在藥品采購上醫(yī)院愿意首選貴藥，這樣就能夠賺取更多的利潤。
而醫(yī)生也普遍喜歡高價藥，因為價格高的藥回扣空間就越大。廣州某藥品經(jīng)銷企業(yè)總經(jīng)理吳志軍(化名)給記者舉了個例子：比如一個采購價為10元的藥，其出廠價可能是3元，經(jīng)銷只有7元做醫(yī)生來公關(guān)，就算經(jīng)銷商一分錢不賺，給醫(yī)生開單提成的錢也只有7元。而價格為100元的藥，其出廠價就算高達80元，也會有20元的空間來作公關(guān)，對于醫(yī)生來講，后者更實惠些。
“近幾年來，國家發(fā)改委曾25次降藥價，廉價藥往往成為降價對象，而每次降價之后總會有一批廉價藥失蹤。因為最高零售價定得低了，中間的運作空間就減小，而醫(yī)生要拿的回扣還不能少，同類藥品這么多，給少了就不開這個藥。沒了市場，企業(yè)只好不生產(chǎn)。這就是業(yè)內(nèi)通常說的‘降價死’。
還有在藥品集中采購中，有的企業(yè)因為中標價太低，而沒有辦法保證市場供應，最后將這個藥給做死。這叫做‘中標死’。而這兩種死法的提前都是因為價格降低。”吳志軍說。
牛正乾表示，因此鑒于醫(yī)生和醫(yī)院的共同利益，在醫(yī)院藥品價格越高，醫(yī)院的購銷量就越大，廉價藥的生存空間就越來越小。廉價藥在醫(yī)院短缺的主因，就是因為廉價。
后果堪憂
后果1 同一藥品醫(yī)院優(yōu)先采購價高的
正是因為上述原因，在藥品招標中，如果同一個品種的藥有外資和國產(chǎn)多個企業(yè)中標，醫(yī)院往往因為受“一品雙規(guī)”限制而采購一個外資藥(一品雙規(guī)：就是同一種藥品同劑型的只能采購兩個規(guī)格)，另一個從國產(chǎn)藥廠里選擇一家企業(yè)采購，甚至不采購國產(chǎn)的。而外資藥廠的藥同樣規(guī)格同樣劑型，往往要比國產(chǎn)貴。
本報記者查閱近幾年的廣東藥品集中采購目錄，發(fā)現(xiàn)很多廉價藥都在采購目錄里，而且廣東的陽光采購對急救藥品、廉價藥品、罕見病種用藥及臨床用量小的藥品采取直接掛網(wǎng)采購的方式，不進行競價，防止前文所講的“中標死”而導致廉價老藥難以供給。
“這樣做的初衷是好的，但是醫(yī)院不采購這些廉價藥，或者醫(yī)生不開這些藥，患者依舊難得實惠。”吳志軍說。
后果2 廉價藥無利可圖被迫退出市場
更艱難的是，目前藥品原材料價格上漲，藥品標準正在升級，企業(yè)成本在不斷提高，但廉價藥的最高零售價卻沒有得到相應的上調(diào)，有的藥價甚至十多年都沒變過。廉價藥利潤空間被擠壓。更糟糕的是，各地藥品招標追求低價成為主要趨勢，并且只要一個地方的中標價確定下來，便會成為其他地方的最低中標價參考，導致降價無休無止。許多廉價藥無利可圖，被迫退出市場。
出路何在
衛(wèi)生部新醫(yī)改將逐步取消以藥養(yǎng)醫(yī)
舉措一：將在60%醫(yī)院強推基本藥物
衛(wèi)生部新聞發(fā)言人、辦公廳副主任鄧海華近日在接受本報記者采訪時表示，今年要求在全國60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用基本藥物。同時，衛(wèi)生部在大力推進基本藥物的集中采購，要求基層規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用基本藥物制度，保證群眾就醫(yī)用藥負擔能夠有所降低。同時，衛(wèi)生部也在加強臨床路徑的制定，目的是對某種疾病從診斷、治療、用藥方面實行規(guī)范化、科學化的管理。通過醫(yī)改各項工作逐步落實，通過臨床路徑的逐步實施，醫(yī)生用藥也會得到逐步規(guī)范。
舉措二：將逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”
衛(wèi)生部規(guī)劃財務司副司長何錦國分析稱，用高價藥、進口藥，有體制機制的原因，也有醫(yī)生個人的原因。體制方面，目前醫(yī)院補償來源是三個：一個是政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補助，這個比重占的不是很大；二是醫(yī)療服務的收入，如掛號費、檢查費等；三是藥品加成的收入。這三方面使醫(yī)院能夠持續(xù)醫(yī)療服務。
對于醫(yī)改的方向，何錦國透露稱，“根據(jù)醫(yī)改規(guī)定，要把三個渠道要變成兩個渠道，即逐步取消藥品加成收入的渠道。”此外，他表示，衛(wèi)生部在治理商業(yè)賄賂方面也有一些措施，如對于醫(yī)生處方的監(jiān)控，對醫(yī)療服務費用、藥品費用的控制措施等。